ヒアルロン酸、ボトックスと歯科治療

はじめに

今、歯科医院は変革の時を迎えています。それは、齲蝕や歯周病という2大疾患を治療することから、疾患治療に起因する顔面形態、純粋な顔面の美容学的形態の修復治療まで網羅した診療が求められる時代となってきました。それが意味することは歯科医師が、口腔顎顔面の専門家として美容医学に積極的に関わっていく時代ということです。歯科医師の本来の治療が歯と歯周組織の治療だけという時代はすでに終わりを告げようとしています。保健医療制度の改変による医院収益力の強化、診療所の増加による他医院との差別化のため患者満足度の向上が必要な時代です。そこで歯科医師は積極的に自由診療の導入を行う時代となっています。その自由診療の中心となる診療の1つが美容医学といえます。術者側が美容医学など眉唾物だと批判をしたところで、近年では美容医療に対する患者側の関心が高くなり、医師、歯科医師は美容医療に対する正確な知識や技術が日常臨床でも必須になっています。しかし、美容医療は明確な治療基準、治癒状態が示せない点が他の疾患治療と大きく異なり、しかも、無認可の製剤や医療器械を使用することが多いことから、医師も歯科医師も大学在学時代には専門教育を受けていないのが実情でです。卒業後の研修においても知識や技術の習得が困難な分野であるといえます。

私たち歯科医師は、歯の健康はもちろんのこと口唇、顎骨、顔面形態、頬部、眼、鼻、など顎顔面形態のトータルのバランスを診断し、患者が一番美しくなれる最良のアドバイスができる立場にある。歯周病、ウ蝕などの疾患を治すことはもちろんのこと、口腔生理、口腔病理、口腔解剖、口腔薬理など口腔基礎医学の専門教育を受け、矯正歯科、口腔外科、保存、補綴などの臨床歯科医学を総合的に実践している知識を生かし、口腔顎顔面の専門家として美容診療に取り組むことは、疾病治療と同等に我々の使命です。同じ顔面を診察し診断するにしても形成外科医、美容外科医、皮膚科医とは異なったアプローチが必要であり、また、それぞれの診療科の谷間の患者さまを救うべき使命があります。それが、我々に一般標榜として、歯科口腔外科が認められている意義の1つです。例えば、矯正治療におけるセファログラムの分析を考えてみましょう。顎骨と歯の位置関係だけを診察しているのならば、セファログラムの顔面の軟部組織の観察も頭蓋底の撮影も不用です。

我々歯科医師が美容医療を実践するにあたって大切なことは口腔顎顔面のバランス診断力です。

美容医学を実践していくためには常にセンスを磨き、固定観念に縛られない発想力と応用力を日々養う必要があります。そして患者さまの希望に少しでも近付ける努力をすべきです。そして何より大切なことは、患者の抱いているコンプレックスにたいする共感力を持つことです。歯科医師が自らの研鑽を重ね、口腔顎顔面の専門家として、医学に裏付けられた技術と知識にもとづくセンスを向上し、美容医療を実践していけたら、患者さまにとってこれほど幸せなことはありません。

今回は、歯科医師による美容医学の実践の1つの具体策として義歯やインプラント、審美補綴等の治療における完成度を高め、さらなる患者満足度の向上を図るために行われているヒアルロン酸注入療法とボツリヌストキシン療法の使用方法を紹介します。

 

日常臨床での実際と歯科医師の役割

かみ合わせによる表情筋、咀嚼筋の変化、ぺリオによる歯槽骨の吸収、単純な加齢現象としての顎骨、歯槽骨の吸収、歯の欠損による歯槽骨の変化、歯肉、口腔粘膜、皮膚の相互作用による咀嚼筋、表情筋の変化に対する治療手段として、非手術的改善法の代表がヒアルロン酸、ボツリヌストキシン治療であろう。日常臨床で、義歯の新製時。義歯からインプラント治療への変更時。抜歯矯正をした時。顎変形症手術をしたとき。噛み癖があるとき。審美補綴をした後の口唇形態。これらは日常臨床で遭遇する場面ばかりであろう。いずれもHAやBTXの適応になりうる症状が潜んでいる。患者の顔貌を注意深く診察すべきである。

いわゆる歯周病でなくても、口腔周囲の皮膚、粘膜、骨は加齢的な変化を起こす。この加齢的な変化にも、対応しなければならない。エイジングケアの第一歩はエイジングプロセスを理解することである。

ミニマムインベーションは各科共通の課題

近年、診療科を問わず低侵襲でありながら、高い満足度が得られる処置が好まれている。例えば、腹腔鏡視下胆のう摘出手術や膝関節症、顎関節症に対する関節鏡視下手術、中でも硬性関節鏡と呼ばれる関節鏡は針の穴ほどの大きさからファイバースコープを挿入し、広い視野を確保したうえで、安全な手術が行われている。また頭頸部がんに対するガンマナイフは人による手術の限界を確実な診断と安全な侵襲を両立させた優れた方法である。一方、美容外科的な診療においては、しわやたるみの改善はフェイスリフトから、BTX治療、HA治療、金の糸に代表されるようなスレッドリフトによる治療やPRP,脂肪幹細胞を用いた治療が行われている。また、顎の整形や鼻の整形はシリコンプロテーゼを用いた手術からHAを用いた低侵襲な処置が行われている。豊胸手術も生理食塩水バックを用いた豊胸手術からHAや脂肪幹細胞を用いた注入療法にシフトしている。このように低侵襲治療が好まれる現代医療の中で、歯科領域に対する低侵襲治療の方法としてHA治療、BTX治療があげられる。HAやBTX治療は顔面形態を整え、左右を対象に近づけ、患者希望に応じたミニマムな処置が可能である。

 

ヒアルロン酸治療

ヒアルロン酸をどう使うのか?

  • フィラー型充填剤としての使用方法
  • しわを埋める、ボリュームを出す。
  • 停滞型薬剤としての使用方法
  • コラーゲンの再構築、繊維芽細胞の増殖、骨芽細胞の増殖、創傷治癒の促進

 

口唇形成の理論と実際

現在までの前歯部に対する審美的治療は主に歯の形態学的治療に重心が置かれてきた。う蝕治療後の歯の欠損に対する歯冠修復の際に、口唇の形態を基準として切縁の長さが決定されてきた。しかし口唇の厚みや幅は非手術的侵襲により改善できる時代となっている。前歯部の切縁形態を決定するにあたっては、口唇形態は前歯部の切縁形態やスマイルラインに合わせた施術が可能である。近年は口唇用のヒアルロン酸製剤が開発され、簡単かつ容易に口唇形成が可能である。

 

オトガイ形成の理論と実際

矯正治療はセファログラムの分析によって治療方針を決定し咬合機能の確立を目指している。つまり歯並び治療の側面を重視しながらも咬合機能の改善を行っている。しかし、矯正治療終了後のセファログラム分析や経皮的観察の結果、オトガイ部のボリューム不足を修正するには今までは口腔外科医によるオトガイ形成手術で修正を行うことが一般的であった。しかし、近年では顎骨などの深部組織用のヒアルロン酸が開発され、オトガイ部の不足も非手術的侵襲により改善できる時代となっている。

 

鼻唇溝改善の理論と実際

矯正治療が成人にも広く応用されるようになり、成人矯正は確実な治療方法が確立されてきた。そこで20代30代の女性、特に抜歯矯正を行った場合の矯正治療後の軟部組織の変化として頬部から口角に掛けてのびる線鼻唇溝の改善が必須となっている。この鼻唇溝の改善は矯正治療の継発症としてのアプローチだけでなく、20代30代女性が抱くアンチエイジング治療としてのアプローチも可能である。鼻唇溝の改善はヒアルロン酸治療のもっとも代表的なアンチエイジング治療であり、口元のアンチエイジング治療の代表的な方法といえる。そして隣接領域では非手術的侵襲の代表的な治療として発展してきた治療方法である。

 

ヒアルロン酸とは

ヒアルロン酸はNアセチルグルコサミンとβグルクロン酸の2分子結合を1つの単位としてグリコシド結合を繰り返しているグルコサミノグリカンの高分子ムコ多糖体である。皮膚、眼球(硝子体)関節に多く存在している。1990年代コラーゲン製剤に続く皮膚用充填剤として動物由来(鶏冠)のヒアルロン酸製剤が開発された。1994年には非動物由来(連鎖球菌から培養)のヒアルロン酸製剤が開発された。アレルギー発生率は0.05%未満と非常に低く皮内テストの必要性は低いとされている。高い生体親和性を持つことから、人工関節液、人工硝子体、眼科領域ではドライアイの改善や非感染性の治療薬として点眼剤として用いられている。これに対してダーマルフィラーには吸収製剤と非吸収製剤である。ヒアルロン酸製剤は吸収製剤の代表である。歴史的にはコラーゲン製剤より浅いが非動物性という観点から、安全な注入剤として世界中で使用されている。

 

ヒアルロン酸製剤の使用実績

ヒアルロン酸製剤の使用は大きく治療用薬剤としての使用と美容目的の使用に分けられる。治療用製剤の使用としては非架橋型ヒアルロン酸として整形外科領域の膝関節症、歯科口腔外科領域の顎関節症の人工関節液として使用されている。また、眼科領域では人工硝子体、点眼薬として使用されている。美容改善用製剤の使用としては架橋型ヒアルロン酸が使用されている。形成外科、美容外科、美容皮膚科、歯科口腔外科領域では、顔面のしわや陥凹、変形症、各種エイジングケアやアンチエイジング処置に対する非手術的治療として注入療法がおこなわれている。

 

ヒアルロン酸の種類と性質

ヒアルロン酸製剤は現在100種類以上の製剤がある。大きく分けると架橋型ヒアルロン酸と非架橋型ヒアルロン酸に分けられる。非架橋型ヒアルロン酸は生体に注入されると4日ほどで吸収、分解される。人工関節液や人工硝子体、点眼薬はこれらに分類される。これらに対して生体用充填剤として使用される架橋型ヒアルロン酸は架橋剤である、1-4ブタンジオールジクリシジルエーテル(BDDE)を使用してヒアルロン酸分子を結合させ、生体内での酵素分解に抵抗できる構造になっている。架橋剤の種類は製品によって異なり、ヒアルロン酸製剤で起こるアレルギー反応は架橋剤が原因であることが多いとされている。架橋の強さは生体内で分解される時間に影響する1つの要因である。このほかの要因として、ヒアルロン酸粒子の大きさ、ゲル/液体比率、などがあげられる。

架橋型ヒアルロン酸は各種メーカーから発売されている。世界シェアの上位を占める製剤はQ-Med社のRestylane, Alagan社のジュビダーム、TEOXANE社のTEOSYALである。

架橋型ヒアルロン酸は同じメーカーの製剤でも注入する部位や深さ皮膚や粘膜の状態によって製剤を選択できるように、架橋の強さや粒子サイズ、ヒアルロン酸濃度、ゲル/液体比率が異なっている。術者は患者の状態を把握し製剤の選択をする必要がある。粒子が小さいヒアルロン酸は製剤が軟らかいため浅いしわに適応となる。粒子が大きいヒアルロン酸は製剤が硬くなるため深いしわへ適している。ゲル硬度は架橋の強さやヒアルロン酸粒子サイズによって決定される。硬度が高いつまり硬いヒアルロン酸は深いしわに適しており、また、長期の持続性がある。硬度が低いつまり軟らかいヒアルロン酸は浅いしわに適しており、自然で軟らかい感触が得られることが特徴である。また、ヒアルロン酸の濃度は現在5mg/mlから25mg/mlの製剤が販売されている。濃度が影響する要因として、ゲル硬度の高低、薬理学的ヒアルロン酸としての効果、生体内で代謝、吸収されるまでの持続時間に影響する。また、フィラー剤(充填剤)としての特徴として注入の際の押し出し力を考慮する必要がある。皮膚や粘膜に充填する際には架橋型ヒアルロン酸はいわゆるジェル状の製剤のため、水溶液を注入することとは異なりある程度の力が必要となる。そこで、過度な注入圧は皮内出血や注入中の疼痛の原因となるので注意を要する。

ヒアルロン酸充填剤は第一世代充填剤と第二世代充填剤に分けられる。第一世代ヒアルロン酸充填剤は1990年に開発され、動物由来のヒアルロン酸であり、ヒアルロン酸濃度は5mg/mlであった。第二世代ヒアルロン酸充填剤は非動物由来のヒアルロン酸であり、1994年に開発された。ヒアルロン酸濃度は20~25mg/mlである。現在のヒアルロン酸製剤は第二世代ヒアルロン酸である。

最近は麻酔剤入り製剤、各種ビタミン。ミネラル、抗酸化剤を配合したヒアルロン酸は製剤が開発され様々な用途に合わせた予防医学的抗加齢治療が行われている。

多くのヒアルロン酸製剤はFDA(Federal Food and Drug Administration)の認可を受けている。

 

架橋型ヒアルロン酸製剤の適応部位

ヒアルロン酸注入療法の中顔面、下顔面の使用は盛んである。

頬から口角にかけて伸びる鼻唇溝、口角から下顎下縁に伸びるマリオネットライン、口唇形成、口角形成、オトガイ形成、頬部のたるみの改善など、ボリュームの非手術的改善に使用される。

われわれ歯科医師が日常臨床において、頻繁に遭遇する症状である。また、義歯を新調した際や義歯からインプラント治療に移行した際には特に症状が顕著に表れる。

 

注入方法

リネアスレッティング法が注入法の原則である。この他、シリアルパンクチャー法、ファニング法、クロスハッチング法などがある。

 

ヒアルロン酸注入療法の論文

ヒアルロン酸製剤の基礎的研究は盛んである。

Wangらは光線障害を受けた人の皮膚に対して架橋型ヒアルロン酸を応用した結果、コラーゲンの再構築が起きたと報告している。

村井らはヒアルロン酸の骨再生への影響を検討するために,ラット頭蓋骨の人工的骨欠損部位へのヒアルロン酸(HA)と治癒過程に及ぼす影響を組織学的に検討し、HAが骨欠損部の骨修復を促進するとしている。

また、高橋らはin vitroの実験において、骨芽細胞浸潤の増殖がコラーゲン製剤に比較し多く認められたとしている。

村田らはラットを用いた実験を行い、ヒアルロン酸が抜歯窩治癒過程に及ぼす影響について抜歯窩の治癒を促進する可能性を報告している。

臨床応用については形成外科、皮膚科、美容外科では数多くの報告がなされている。

Doverらは口腔顎顔面領域へのヒアルロン酸注入を行い美容改善に良好な結果を報告している。

山下らはしわとたるみの治療戦略として各種ヒアルロン酸製剤を用いた治療方法を発表している。

Beckerらは審美領域のブラックトライアングルに対する低侵襲治療方法として架橋型ヒアルロン酸を応用しその使用と評価方法を検討している。

また新谷らは口腔顎顔面の抗加齢治療として架橋型ヒアルロン酸注入治療の口腔内アプローチや人種による注入療法の差異、口腔外科医として初めて顎顔面領域にヒアルロン酸治療を行う際は使用方法に関する研修コースの受講が推奨されるとしている。

副作用報告としては架橋剤によるアレルギー反応やフィラー剤としての吸収製剤、非吸収剤による肉芽腫、非吸収剤による皮膚壊死、眉間部や鼻部へのヒアルロン酸製剤を含めたfiller剤注入後の皮膚壊死、下腿瞼部や眉間部への注入による失明という報告もある。

 

ボトックスと口腔美容

口腔美容の中心といえば、オールセラミッククラウン、インプラント、ホワイトニングが中心であった。これらの治療は硬組織に対してのアプローチのみであり、顔面軟部組織に対しての直接的な治療とは異なる。

左右の下顎角部が非対称の顔貌の方がいらっしゃった場合どうするでしょう?腫瘍性疾患がないか、炎症性疾患がないか、開口障害はあるのか、栄養容態はどうかなど診察をするでしょう。また、その非対称性が骨などの硬組織が原因なのか、皮膚や粘膜、筋肉などの軟組織が原因なのかにより対処方法が異なります。そして筋肉が原因の非対称ならば、手術による咬筋切除、もしくはボツリヌス毒素注射による治療が適応となります。

口唇周囲のたてじわ(ちりめんじわ)も歯の状態や歯槽骨の状態を診察し、口輪筋の異常緊張を認める場合はボツリヌス毒素注入治療の適応になります。

このような観点か歯科医師によるらBTX治療の適応を探ります。

 

ボツリヌストキシンとは

A型ボツリヌス毒素(BTX-A)製剤は精製神経毒素複合体でClostridium botulinumによる発酵過程で生成される7種類の神経毒素血清型のうち、A型を単離精製したものである。その精製度は7種類の神経毒素血清型の中で最も高く、作用機序についても最も解明が進んでいる。

 

作用機序

神経毒素分子はジスルフィド結合した重鎖と軽鎖からなる分子量150kDaの2本鎖ポリペプチドで、その細胞内標的分子であるSNAP-25が軽鎖によって切断されることにより、一時的に神経筋伝達が遮断される。末梢のコリン作動性神経終末に選択的に作用すると考えられている。

ボツリヌス毒素(BTX)製剤は標的臓器を支配する神経近傍に注入すると、臓器特異的に一時性な化学的除神経効果を示す。これを治療法として応用することにより、患者の病態やQOLに対する改善効果を期待できる。BTX製剤の局所注入により得られる治療上の有用性は、局所への適切な投与経路とコリン作動性ニューロンへの取り込みの高親和性の上に成り立っている。このため、適正用量を用いれば、全身性副作用の発生リスクを最小限に抑制しながら、標的臓器における短期間の化学的除神経効果や神経活性の消失または低下効果が期待できる。最初のボツリヌス製剤であるBTX-A(BOTOX Allergan社)は斜視、良性本態性眼瞼痙攣、第Ⅶ脳神経障害治療薬として1989年に米国で承認されたが、それ以降は運動障害をはじめとする諸種の疾患治療における安全性と有効性が認められ、現在では世界各国で多くの適応症が承認されるに至っている。その後BTX-A複合体製剤(Dysport Ipsen社)が1991年に英国で承認された。また、BTX-B複合体製剤(Myobloc,Elan社)の痙性斜頸患者に対する使用も米国FDAによって承認されている。これら3製品はいずれもボツリヌス神経毒素製剤であるが用法、用量、有効性、安全性の面で異なっており、用量比で単純換算ができる同効製剤と考えるべきではないとされている。

 

安全性

BTX療法は適正な投与がなされれば、諸種の病態下での安全性が明らかにされてきた。最も多く認められる副作用は治療部位の筋肉の過度の筋力低下と注入部位からの注入部位からの神経毒素の局所拡散による近傍筋の筋力低下である。

 

使用法

顔面のhyperfunctional lineに対するボツリヌス毒素を用いた美容目的の除神経療法が普及している。ボツリヌス毒素の臨床的使用および効果を理解するためには治療領域における筋肉の解剖学を熟知しておく必要がある。顔面表情筋の解剖学は複雑である。各筋肉は相互に複雑に絡み合っており一部位の治療が他の異なる筋肉に影響を及ぼす。適正な知識と手技、安全かつ期待通りの治療結果を得るには顔面表情筋の解剖学を完全に理解しておくことは不可欠である。

 

美容改善使用

BTXの筋肉注射による顔面しわ治療は最も一般的な治療方法である。ヒアルロン酸を代表とする各種Filler剤と共に顔面形態を整えることができる。

顔面のしわ

咬筋、側頭筋の肥大による顔面の非対称性の改善

ガムスマイル

 

疾患治療使用

BTXは筋緊張症状の多目的改善薬として発展をしてきた。

筋緊張異常、チック、どもり、輪状軟骨アカラジア、ふるえ、スパスム、顎関節症、ブラキシズム、筋肉痛、唾液過剰分泌、発汗過多、頭痛近年インプラント学の予防的手段として咬筋側頭筋の過重負担を軽減する方法として使用も試みられている。

顎関節症、唾液腺疾患。顔面神経痛、顔面神経麻痺、その他の神経麻痺、筋緊張性障害

 

 

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