ソケットリフトを伴うインプラント埋入シミュレーション症例解説(2020.5)

ソケットリフトの方法について、私はCASKIT(オステム社製)を用いて行う。同システムは、特殊なドリルで洞粘膜を損傷しないように洞底の骨を削合し、水圧によって洞粘膜を挙上するものであり、切開をして粘膜骨膜弁を作成しないあるいは、上顎洞の粘膜挙上を暗視野で行わないといけないソケットリフトにおいては安心できるシステムであると考える。骨の厚みが5mm程度あれば、12㎜の長さのインプラントを選択して、ソケットリフトと同時埋入することに何の問題もない。また、2回法にする必要はなく1回法で十分に行える。

ソケットリフトのシミュレーションで、考慮しないといけない点は、歯槽頂の骨の状況とともに上顎洞の洞底の形態、特に近遠心的な骨の幅の差が大きい場合に、その距離を十分に把握しどの時点で洞粘膜の挙上を行うのかという点である。この事についても解説したい。

 

【Case 11】

右側上顎第2小臼歯歯ならびに第1大臼歯(#15,16)におけるソケットリフト・インプラント埋入症例

右側上顎臼歯部2本の埋入シミュレーション症例である。このようなソケットリフトの場合に、洞粘膜の挙上をどちらの部位から行うかなどを考慮しないといけない。この症例では、より挙上量が多い第1大臼歯で洞粘膜の水圧による挙上、リフィットなどのスポンジ状の人工骨により挙上後、バイオスなどの骨補填材料でシミュレーションで計算された量を入れて挙上し、インプラント埋入まで行ってから、第2小臼歯のソケットリフトを行う。第1大臼歯のソケットリフトによって第2小臼歯部まで、洞粘膜は剥離され、ある程度挙上されていると考える。複数本にわたる症例であり、インプラント相互の間隔、傾斜角度ならびに深さをできるだけ近似させることも重要になる。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。骨透過像での3D画像では、インプラントの相互の位置関係を3次元的に確認する。また上顎洞全体の3次元的な構造とどれくらいのインプラントが洞内に突出するかに関してもイメージをつかむ必要がある。第1大臼歯の後方と、第2小臼歯の埋入部位に低い隔壁の様な盛り上がりがあることも、観察し確認しておくことが大切である。

本症例では歯槽頂のラインか、やや深い位置でインプラント体の上縁を設定している。

骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラント体を使用しており、骨縁よりもやや深く設定したい。

洞底の近遠心的な形態としては、第1大臼歯の後方と、第2小臼歯の埋入部位に低い隔壁の様な盛り上がりがあることも、観察、確認しておくことが大切である。特に第1大臼歯部においては、最も厚みのない部分でドリルが上顎洞に達するのは、ガイドから何mmの位置かを確認して低速回転で洞底の骨を切削し、洞内に抜けた段階で、水圧により上顎洞粘膜を挙上させるのが良いと考える。この水圧による挙上で第2小臼歯部の粘膜も挙上される。

 


 

【Case 10】

右側上顎第1大臼歯(#16)における洞粘膜の粘膜肥厚を伴うソケットリフト・インプラント埋入症例

右側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。粘膜が肥厚しており、このようなソケットリフトの場合に、その粘膜肥厚が膿を含むなど肉芽組織など病的なものか否かを診断することが重要である。炎症を伴わない(急性炎症を惹起しないという解釈)洞粘膜の肥厚であれば、粘膜自体は破れにくいので、挙上しやすくなると理解してもよい。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。骨透過像での3D画像では、インプラントの位置関係を3次元的に確認する。また上顎洞全体の3次元的な構造とどれくらいのインプラントが洞内に突出するかに関してもイメージをつかむ必要がある。歯槽頂、洞底いずれも比較的平坦で、問題ないと考える。歯槽頂の骨レベルより1㎜ほど深く埋入するようにシミュレーションの位置を決定する。

本症例では歯槽頂の骨の形状としては平坦であり、洞底の形状も比較的平坦と思われる。洞粘膜が肥厚しているが、臨床症状も併せて評価するが、病的な肥厚とは考えにくい。もしも、CT撮影から手術までの期間がある程度あるようであれば、マクロライド系の抗生物質を術前まで、あるいは術後数か月にわたって投与することも考慮する。骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラント体を使用しており、歯槽頂骨縁よりもやや深く設定したい。

洞底までのガイドからの距離を確認して低速回転で洞底の骨を切削し、洞内に抜けた段階で水圧によって上顎洞粘膜を挙上させるのが良いと考える。

 


 

【Case 9】

右側上顎第1大臼歯(#16)における約7㎜の挙上をソケットリフトで行うインプラント埋入症例

右側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。頬側の若干の骨吸収と、上顎洞の形態、梨状孔の外側縁の位置関係から、ソケットリフトを行うものの、インプラントの埋入位置が規制される。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できているが、頬側の歯槽骨の若干の吸収や、残存歯の歯根との位置関係などを考慮すると、若干、近遠心的にも傾斜させ、やや口蓋側寄りに設定される。骨透過像での3D画像では、インプラントと歯冠補綴物の関係を3次元的に確認する。また上顎洞全体の3次元的な構造とどれくらいのインプラントが洞内に突出するかに関してもイメージをつかむ必要がある。この症例では骨の厚みは約5㎜であり、洞内に7㎜ほど突出するが、ソケットリフトを選択しても問題ない。歯槽頂、洞底いずれも比較的平坦で、問題ないと考える。歯槽頂の骨レベルと同じかできれやや深く埋入するようにシミュレーションの位置を決定する。

本症例では歯槽頂の骨の形状としては平坦であるが、頬側の骨の張り出しがやや少なくなっており、そのためにインプラント体の設定がやや口蓋側による。また、近遠心的な歯槽頂の傾斜と残存骨の根との関係から、やや遠心傾斜してインプラント体の埋入位置を決定している骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラント体を使用しており、骨縁よりもやや深く設定したい。直径5.2㎜、長さ12㎜のインプラントを選択し、7㎜ほど洞内に突出するがソケットリフトを選択した。

洞底までのガイドからの距離を確認して低速回転で洞底の骨を切削し、洞内に抜けた段階で水圧により上顎洞粘膜を挙上させるのが良いと考える。

 


 

【Case 8】

左側上顎第1大臼歯(#26)における約3㎜の挙上をソケットリフトで行うインプラント埋入症例

左側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径5.2㎜、長さ12㎜のインプラントが選択できる。歯槽頂、洞底の形状も比較的平坦で問題なくソケットリフトならびに埋入ができると思われる。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できているが、既存骨の骨質が弱いようにもCT像で観察される。骨透過像での3D画像では、インプラントの位置関係を3次元的に確認する。頬側に骨質の疎な部分があるのか骨レベルでは欠損のように描出される。上顎洞全体の3次元的な構造とどれくらいのインプラントが洞内に突出するかに関してもイメージをつかむ必要がある。本症例では洞内に3㎜ほど突出する。選択するインプラント体が骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラントであるため、既存骨がある程度余裕のある場合には、歯槽頂から約1-2㎜深い位置に設定したい。

本症例では歯槽頂ならびに洞底の骨の形状は、ほぼ平坦であり比較的ソケットリフトを行いやすい症例と考える。既存骨の厚みも、ある程度十分に存在し、歯槽骨よりできれば1~2mmの深さに埋入するように設定したい。直径5.2㎜、長さ12㎜のインプラントを選択し3㎜ほど洞内に突出する状態でソケットリフトを選択した。

洞底までのガイドからの距離を確認して低速回転で洞底の骨を切削し、洞内に抜けた段階で水圧で上顎洞粘膜を挙上させるのが良いと考える。

 


 

【Case 7】

右側上顎第2小臼歯(#15)における約4~5㎜の挙上をソケットリフトで行うインプラント埋入症例

右側上顎第2小臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.2㎜、長さ12㎜のインプラントが選択した。歯槽頂、洞底の形状も比較的平坦で問題なくソケットリフトならびに埋入ができると思われる。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.2㎜を選択した。骨透過像での3D画像では、インプラントの位置関係を3次元的に確認する。頬側に骨質の疎な部分があるのか骨レベルでは欠損のように描出される。また上顎洞全体の3次元的な構造とどれくらいのインプラントが洞内に突出するかに関してもイメージする。本症例では洞内に4~5㎜ほど突出するが、ソケットリフトを選択しても問題ない。既存骨にもある程度余裕のあると考え、インプラント体が骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラントであるため、歯槽頂から1㎜ほど深く埋入する設定とした。

本症例では歯槽頂の形状としては、ほぼ平坦であるが、著しい高低差はないものの、近遠心的ならびに頬口蓋側的にやや高低差が存在する。このような症例では、ドリルが、上顎洞内に入る時点でのイメージを大切にして、洞底までのガイドからの距離を確認して低速回転で洞底の骨を切削し、洞内に抜けた段階で水圧により上顎洞粘膜を挙上させるのが良いと考える。既存骨の厚みも、ソケットリフトを選択する中ではある程度存在することから、歯槽骨よりできれば1mmの深さに埋入するように設定したい。

 


 

【Case 6】

左側上顎第1大臼歯(#26)で洞内に粘液水腫が存在するソケットリフト・インプラント埋入症例

左側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.7㎜、長さ12㎜のインプラントを選択した。歯槽頂、洞底の形状も比較的平坦で問題ないが、洞内に粘液水腫と思われる像が観察される症例である。粘液水腫を避けなくても、洞粘膜の挙上とともに、挙上されるため問題なくソケットリフトならびに埋入ができると思われる。ただ、粘膜は薄いために水圧のかけ方には十分な注意を要する。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.7㎜を選択し、やや遠心傾斜して埋入位置を設定している。骨透過像での3D画像では、インプラント体と最終補綴物の歯冠部との位置関係を3次元的に確認する。本症例では洞内に3~4㎜ほど突出する。既存骨にもある程度余裕があると考え、インプラント体が骨レベルのプラットフォームスウィッチングのインプラントであるため、歯槽頂から1㎜ほど深く埋入する設定とした。

本症例では歯槽頂ならびに洞底の形状としては、ほぼ平坦であるが、インプラント体の埋入予定部位の遠心で頬側に粘液水腫と思われるX線不透過像が存在する。オステムのドリルは外側の周囲は削合されないために、このような症例でも問題なく洞底をドリリングでき、水圧で洞粘膜を挙上できるが、粘液水腫の部分の粘膜は薄いために、慎重で低速のドリリングが重要となる。既存骨の厚みも、ソケットリフトを選択する中ではある程度存在することから、歯槽骨よりできれば1mmの深さに埋入するように設定したい。

 


 

【Case 5】

左側上顎第2小臼歯(#25)で、洞底の近遠心的にかなりの差が存在するソケットリフト・インプラント埋入症例

左側上顎第2小臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。近遠心的な歯冠部の間隙がないため、直径3.7㎜、長さ12㎜のインプラントが選択した。歯槽頂の骨は平坦で問題ないが、洞底の形状では、近遠心的に骨の厚みに高低差が著しく存在する。このような症例では、ドリリング時にどうしても洞粘膜を傷つけ損傷する可能性が高くなるので注意する。歯槽頂から洞底で最も骨幅のない距離を十分に把握し、ドリルの一部が洞内に入った段階で、水圧をかけて洞粘膜を挙上して(できればスポンジ状の骨を入れて洞粘膜を守り)その後、最も骨の高さのある部分までドリリングをするという手法をとった方が良いと考える。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径3.7㎜を選択している。骨透過像での3D画像では、インプラント体と最終補綴物の歯冠部との位置関係を3次元的に確認する。本症例では洞内に近心で2~3㎜、遠心では4~5㎜ほど突出する。頬側の既存骨は厚みもあり、インプラント体を歯槽頂から1㎜ほど深く埋入する設定とした。

本症例では歯槽頂は、ほぼ平坦であるが、洞底ではインプラント体の埋入予定部位の近遠心で3mmほど歯槽骨の厚みに差がある。オステムのドリルは外側の周囲は削合されないために、このような症例でも問題なく洞底をドリリングできるが、これだけの差があるとドリルの一部が洞内に入ってから、何も考えずに最深部までドリリングすると洞粘膜を損傷する可能性は高くなると思われる。ドリルの一部が洞内に穿孔したタイミングで水圧により洞粘膜を挙上するが、ドリリングを低回転数で行う、水圧のかけ方の丁寧に行う、できればスポンジ状の人工骨などを入れて洞粘膜を保護する。

 


 

【Case 4】

右側上顎第1大小臼歯(#16)におけるソケットリフト・インプラント埋入症例

右側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.7㎜、長さ12㎜のインプラントを選択した。歯槽頂の骨は平坦で、洞底の形態も、ほぼ平坦で問題ないと考える。挙上は3~4mm程度で、この点においても問題ない。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.7㎜を選択している。骨透過像での3D画像では、インプラント体と最終補綴物の歯冠部との関係をエマージェンスプロファイルとともに3次元的に確認する。既存骨に関して頬側では厚みもあり、問題ないと考えられるため約1mm深く、口蓋側では歯槽頂に合わせて埋入を計画する。

本症例では歯槽頂と洞底ともに、ほぼ平坦である。粘膜も肥厚とまでは言えないがCTにてきちんと描出されており、問題はない。ガイドから上顎洞底までの距離をきちんと測定し、ドリルが洞内に穿孔したタイミングで水圧により洞粘膜を挙上し、人工骨などを入れてソケットリフトとする。

ソケットリフトの場合には切開、粘膜骨膜弁を作成しない場合が多いので、深さはガイドにより規定される。

 


 

【Case 3】

左側上顎第2小臼歯(#25)で、洞底の近遠心的にかなりの高低差が存在するソケットリフト・インプラント埋入症例

左側上顎第2小臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.2㎜、長さ12㎜のインプラントを選択した。歯槽頂の骨は平坦で問題ないが、洞底の形状では、近遠心的に骨の厚みに高低差が著しく存在する。このような症例では、ドリリング時にどうしても洞粘膜を傷つけ損傷する可能性が高くなるので注意する。また、本症例では洞内に近心で3~4㎜、遠心では5~6㎜ほど突出することから、本来はサイナスリフトでもよいとも考える症例であり、万が一、洞粘膜が破れた場合にはサイナスリフトに切り替える旨を患者さんにお話ししておくことも大切かもしれない。インプラントの歯槽頂から洞底で最も骨幅のない距離を十分に把握し、ドリルの一部が洞内に入った段階で、水圧をかけて洞粘膜を挙上して(できればスポンジ状の骨を入れて洞粘膜を守り)その後、最も骨の高さのある部分までドリリングをするという手法をとった方が良いと考える。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.2㎜を選択している。骨透過像での3D画像では、インプラント体と最終補綴物の歯冠部との位置関係を3次元的に確認する。また、インプラント体の洞内への突出と洞との全体的な関係も確認しておく。

 


 

【Case 2】

左側上顎第1大臼歯(#26)で、粘液水腫が存在する症例でのソケットリフト・インプラント埋入症例

左側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.2㎜、長さ12㎜のインプラントを選択した。歯槽頂の骨は平坦で問題なく、上顎洞内に5㎜ほどインプラントの突出を認めるが大きな問題はないと考える。鼻腔側に粘液水腫を認め、一部が、ソケットリフトによって挙上される粘膜と重なる部分はあるが、水圧で洞粘膜を挙上するため、通常のソケットリフトの手技で問題なく挙上、骨造成を行い得る。

通常のごとく、ガイドから洞底までの距離を把握し、洞への穿孔時には低回転でのドリリングを行い、ドリルの一部が洞内に入った段階で、水圧をかけて洞粘膜を挙上して(できればスポンジ状の骨を入れて洞粘膜を守り)その後、骨填入ならびにインプラント埋入を行う。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.2㎜を選択している。骨透過像での3D画像では、インプラント体と残存骨などとの位置関係を3次元的に確認する。

本症例では歯槽頂は、ほぼ平坦であり、骨質の疎な感じはCTにて観察できるが、歯槽頂よりもインプラント体の上縁が1㎜ほど深く埋入したい。近遠心的な位置も考えて、使用するインプラント体が骨レベルでプラットフォームスウィッチングであることも考えて歯槽頂よりも少し深い位置で設定する。

 


 

【Case 1】

左側上顎第1大臼歯(#26)で、抜歯後2か月ほどでのソケットリフト・インプラント埋入症例

左側上顎第1大臼歯部のインプラント埋入シミュレーション症例である。直径4.2㎜、長さ12㎜のインプラントを選択した。歯槽頂の骨には、抜歯窩の骨の幼弱な部分が描出されてはいるが、皮質骨の歯槽頂部ではある程度の既存骨が維持されていることがわかる。洞に接する部分でも骨は非薄であるが、粘膜はしっかりと維持されている。

上顎洞内に2~3㎜ほどインプラントの突出認めることになる。

通常のごとく、ガイドから洞底までの距離を把握し、洞への穿孔時には低回転でのドリリングを行い、ドリルの一部が洞内に入った段階で、水圧をかけて洞粘膜を挙上して(できればスポンジ状の骨を入れて洞粘膜を守り)その後、骨填入ならびにインプラント埋入を行う。

アクセスホールは、ほぼ理想的な部位に設定できている。残存骨の根との関係もあり直径4.7㎜を選択している。抜歯窩の大きさを鑑み、既存骨への接触面を多くしようとするものであり、そうでなければ直径4.2㎜のインプラント体を選択することも考えられる。骨透過像での3D画像では、インプラント体と残存骨などとの位置関係を3次元的に確認する。

本症例では歯槽頂は、ほぼ平坦であるが、一部で頬側の歯槽骨が吸収しているような所見も観察される。そのため、近遠心的な画像では、ソケットリフトにおいてもやや深く埋入されているようなイメージを与えることになる。使用するインプラント体が骨レベルでプラットフォームスウィッチングであることも考えて歯槽頂よりも少し深い位置で設定する。

場合によっては、頬側の骨補填を行うことも考慮する。

本症例では歯槽頂は、ほぼ平坦であるが、インプラント体の埋入予定部位の近遠心で4mmほど歯槽骨の厚みに差がある。オステムのドリルは外側の周囲は削合されないために、このような症例でも問題なく洞底をドリリングできるが、これだけの差があるとドリルの一部が洞内に入ってから、何も考えずに最深部までドリリングすると洞粘膜を損傷する可能性は高くなると思われる。ドリルの一部が洞内に穿孔したタイミングで水圧により洞粘膜を挙上するが、ドリリングを低回転数で行う、水圧のかけ方の丁寧に行う、できればスポンジ状の人工骨などを入れて洞粘膜を保護する。

 

 

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